Eesti solidaarset ravikindlustussüsteemi, mis peaks tagama, et kellegi ligipääs tervishoiule ei sõltu tema sissetulekust, on palju kiidetud. Paraku ei ole praegune tervishoiu rahastamise mudel jätkusuutlik.

Pikkade järjekordade tulemusena saavad suurema sissetulekuga inimesed ka praegu oma rahaga kiiremini arsti juurde. Kui kauaks jätkub haigekassal reserve ja mida oleks vaja muuta, et ka tulevikus saaks pakkuda samasugust kindlustuskaitset kõikidele, kes seda vajavad?

Analüüsida on vaja rahastamissüsteemi muudatusi

Tartu Ülikooli analüütik Andres Võrk ütleb, et kui mõistame jätkusuutlikkuse all seda, et me praeguse rahastamisskeemi abil saame pakkuda sama hulka teenuseid ka tulevikus, siis uuringuid näitavad, et see ei ole võimalik. Ning põhjuseks on rahvastiku vananemine.

“Tervishoiuteenuste kasutajaid tuleb aina juurde, kuid väheneb nende tööealiste arv, keda saame sotsiaalmaksustada et haigekassale raha saada,” selgitab Võrk.

Haigekassa juhatuse liige ja finantsvaldkonna juht Pille Banhard lisab teisegi põhjuse – meditsiin ja tehnoloogia arenevad ja teenused muutuvad küll efektiivsemaks, aga samas ka kallimaks. Võrk nõustub, et see tekitab täiendava hinnasurve ja kõik kokku toob kaasa selle, et prognoosid, mis püüavad vaadata 20–30 aastat ette, näitavad, et tulevikus ei suuda me pakkuda sama hulka teenuseid. Et tagada kindlustuskaitse ka tulevikus, on vaja muudatusi tervishoiu rahastamises. Või leppida, et haigekassa pakutavate teenuste hulk
ongi tulevikus piiratud.

Kust saab haigekassa raha?

Pille Banhard selgitab, et pea 90% haigekassa tuludest moodustab sotsiaalmaksu ravikindlustuse osa. Teine suurem tuluallikas on alates 2018. aastast riigieelarvest tervishoiule suunatav lisaraha mittetöötavate pensionäride ravikindlustuse eest tasumiseks.

“See tõi meile ülesande pakkuda ka täiendavaid teenuseid, mida varem rahastati otse riigieelarvest. Teisisõnu saime koos lisarahaga kaasa ka uued kohustused, nagu näiteks kiirabiteenus, mittekindlustatud inimeste vältimatu abi eest tasumine (peamiselt EMO teenused), vaktsiinid jms. Eelmisel aastal kasvasid haigekassa rahastatavad tervishoiukulud ligi 12 protsenti ning see kasv on osaliselt seotud just meile lisandunud kohustustega,” toob Banhard välja.

Eelarvest suurema osa suunab haigekassa tervishoiuteenustele, ravimitele ja töövõimetushüvitistele. Ravikindlustuse rahaga tasutakse nii erakorraliste kulude, aga ka uute ravivõimaluste eest. Samuti kaetakse kasvavad teenuste hinnad, mis võimaldavad raviasutustel võtta kasutusele uusi tehnoloogiaid ning maksta tervishoiutöötajate töötasusid.

Haigekassa eelarve on üldjuhul planeeritud tasakaalus ehk tulud ja kulud on võrdsed. Kuid näiteks sel aastal on tulud koroonaviirusest tingitud eriolukorra tõttu prognoositust ligi 200 miljonit eurot väiksemad ja eelarve mitte ei kasva, vaid kahaneb.

„Heal ajal oleme targalt varunud ravikindlustuse raha halvemateks aegadeks ning käesolev aasta on kahjuks hea näide. Reservide olemasolu on suureks abiks koroonaviirusest tingitud eriolukorras, et maksulaekumise vähenemisel tagada inimestele arstiabi ning hüvitada haigus- ja hoolduslehti,“ ütleb Banhard.

Ta lisab aga, et vananeva ühiskonnana ja peamiselt tööjõumaksudele rajatud rahastussüsteemiga oleme paraku õige pea situatsioonis, kus tervishoiuks vajaminevad kulud ületavad suurel määral tulusid.

Enne koroonaviirusest tingitud eriolukorda koostatud pikaajaline finantsprognoos näitab, et haigekassa eelarve on tasakaalus 2024. aastani, sealt edasi aga süvenevas miinuses ja aastaks 2026 on reserv nii väike, et miinust reservi arvelt enam katta ei saa.

Mida tuleks Eesti tervishoiu rahastuses muuta?

Pille Banhard ütleb, et riigieelarvest saadav lisaraha nii mittetöötavate pensionäride ravikindlustuseks kui ka näiteks eriolukorras erakorraliste kulude katmiseks on olulised sammud ravikindlustussüsteemi jätkusuutlikkuse tagamisel. Kuid tulevikus on siiski jätkuvalt oluline süsteemi täiendava lisaraha toomine.

Näiteks võiks riigieelarvest tasuda ka laste ravikindlustuse eest või kaaluda dividendide maksustamist sotsiaalmaksuga. Räägitud on ka universaalsest ravikindlustusest, mis annaks ravikaitse kõigile Eesti elanikele.

„Aga ainuüksi täiendava raha juurde toomine ei lahenda tervishoiusüsteemi muresid. Vaja on mõelda, kuidas tervishoiule suunatavaid vahendeid targalt ja efektiivselt kasutada,“ rõhutab haigekassa finantsjuht.

Ta märgib ka, et analüüsimist vajavaid lahendusi on mitmeid. Kindlasti peab läbi mõtlema, milline võiks tulevikus olla haigekassa rahastatav tervishoiupakett. Kuid otsused nõuavad põhjalikumat poliitilist diskussiooni ja seaduste muutmist.

Solidaarsusprintsiip peab säilima

Tervishoiu rahastamise tulevikuperspektiividest kõneldes tuuakse Võrgu sõnul välja lisaks kaks aspekti, mida tuleks muudatusi kaaludes silmas pidada – õiglus ja stiimul muuta oma tervisekäitumist.

„Tervishoiu rahastamise puhul võiks kehtida ka horisontaalne õiglus – inimestel, kel on võrdne võimalus panustada, peaksid seda ka tegema,“ arvab Võrk. Ja nendib, et Eesti puhul on süsteem praegu toonud kaasa selle, et kuna maksukoormus palgale ja nt omanikutulule on niivõrd erinev, siis tegelikult me käsitleme inimesi ebavõrdselt.

Ta toob näite kahest 40aastasest – mõlema oodatav tervisekulu on sama suur. Üks saab palka, kuid teine võtab välja omanikutulu dividendidena. Esimene maksab palgalt sotsiaalmaksu, dividende aga sellega ei maksustata. Tegelikult on tegemist ebavõrdsusega.

„Kaaluda võiks näiteks ravikindlustusmaksu kehtestamist dividenditulule. Ühest küljest saaks nii maksubaasi laiendada, teisest küljest ehk väheneks ka motivatsioon n-ö oü-tada. Kolmandaks oleks see lihtsalt õiglane,“ põhjendab Võrk.

Süsteem peaks motiveerima tervislikult käituma

Võrgu sõnul on diskuteeritud ka selle üle, kas Eesti tervishoiu praegune rahastamise skeem motiveerib inimesi tervislikumalt käituma.

Kui meil oleks erakindlustus, võiks kindlustuspakkuja enne lepingu sõlmimist küsida, kas inimene suitsetab, joob, missugune on tema kehakaal jne. Kui käitumine on ebatervislik, on ka oodatavad tervishoiukulud suuremad ja peetaks õiglaseks, et inimene ka panustab pisut rohkem. Kuna meil on solidaarne tervishoiusüsteem, praegu niisuguseid küsimusi ei esitata ja lähtutakse ainult maksevõimest.

„Seega meie süsteem praegu tervislikult käituma ei motiveeri, kui jätta kõrvale inimeste omavastutus hambaravis ja ravimite ostmises. Kas peaks käitumist täiendavalt motiveerima läbi rahastamise, on iseasi, kuid seda tasuks kaaluda ja analüüsida,“ arutleb analüütik.

Võrgu sõnul on arutatud ka seda, kui suur peaks olema omaosalus tervishoiusüsteemi rahastamisel. „2018. aastal tehtud uuringu järgi moodustab riigi rahastus kõigist tervishoiukuludest u kolmveerandi ja veerand on inimeste omaosalus. Valdavalt kulub omaosalus hambaravile ja ravimitele,“ lausub Võrk.

Kuna haigekassa ei suuda kõiki teenuseid rahastada, siis jääb osa paratamatult alati inimeste enda kanda. Selle osa suurus aga sõltub inimestest endast. „Kas me oleme nõus, et sissetulekust sõltuvalt valitseb teatud teenuste, eelkõige nt hambaravi, aga ka ravimite ja hoolekandeteenuste kasutamisel väga suur ebavõrdsus?“ küsib Võrk.

Ta nendib ka, et teatud määral jääb ebavõrdsus tegelikult kehtima iga rahastamisskeemi juures. Kuid missuguse mudeli poole ka ei liigutaks, peab kindlasti arvestama seda, mis oleks kasulik ka nt 30 aasta pärast. Ja kui suureks peame vajalikuks haigekassa kulusid perspektiivis üldse kasvatada.

Kõik ülejäänud sammud on Võrgu kinnitusel juba pikaajalisemad. Muu hulgas on kõneldud tervisemaksu, nt suhkrumaksu kehtestamisest. Paraku on piiri tõmbamine, mis on tervislik ja mis mitte, üsna keeruline. Lisaks on igasuguste maksude ja ka erakindlustuse administratiivkulu Eesti suguses väikeses riigis väga suur. Ning taas – ükskõik, missugune erakindlustuse mudel ka ei oleks, on risk, et see tooks kaasa ebavõrdsuse kasvu.

Sama lugu on n-ö tervisekontoga, mis on arutluse all olnud ja millesse saaks raha koguda sarnaselt pensionisammastega. Selle kohta on leitud, et kuna meil on vananev ühiskond juba käes, ei ole see mõttekas. Kui praegused noored hakkaksid koguma raha iseendale tervisekontole, peaksid nad siiski maksma ka sotsiaalmaksu haigekassasse, et eakatel oleks samuti võimalik tervishoiuteenuseid kasutada. Ka madalapalgalised ei suudaks tervisekontole suuri summasid koguda ja seegi muudaks ebavõrdsuse suuremaks.

Efektiivsust peab suurendama

„Eesti tervishoiusüsteemis on oluline roll efektiivsust suurendada, muu hulgas esmatasandi tervishoiuteenuse kvaliteedi parendamisel, tervishoiuteenuste koordineerimisel ja teenuste osutamisel kõige sobivamas kohas,“ lausub Pille Banhard.

Temaga on ühel meelel ka Andres Võrk: „Sõltumata rahastamisskeemist on oluline suurendada efektiivsust. On toodud välja, et meil on liiga suur roll haiglaravil, eriarstiabil, vähene integreeritus erinevate tasandite vahel – nt ei ole arstiabi ja hoolekandeteenused piisavalt integreeritud, enam peaks tähelepanu pöörama ennetustegevustele, efektiivsemaks tegema haiglavõrku. Õnneks selle kõigega jõudumööda ka tegeletakse.“

Pille Banhard ütleb, et igal juhul peab tervishoiu rahastuses säilima solidaarsuse printsiip. Ent süsteem peab muutuma paindlikumaks ja liikuma tükipõhiselt rahastamiselt alternatiivsetele mudelitele. Kõigile teenuseosutajatele ei saa sobida üks ja ühine lähenemine ja vaja on katsetada erinevaid rahastusskeeme, mis on senisest patsiendikesksemad.