Oled kindlasti vähemalt korra elus ootusärevalt apteegileti ääres seisnud ning mõtisklenud, milliseks kujuneb selle retseptiravimi hind, mille arst sulle välja kirjutas. Paljudel juhtudel on hind võrdlemisi taskukohane, kuna suure hulga ravimeid hüvitab teatud määral haigekassa. Ent kuidas ikkagi valitakse, millise ravimi hinda aitab riik katta ja millise hinda mitte?

Ravimikomisjoni roll

Lühidalt on ravimi kättesaadavaks tegemise protsess järgmine: selleks, et haigekassa teatud ravimit hüvitaks, peab see kõigepealt ravimiametilt ametliku müügiloa saama. Loa olemasolul saab ravimitootja esitada vastava taotluse haigekassale.

Kui taotlus on esitatud, hindab seda ravimikomisjon, kes võtavad hinnangu andmisel arvesse erinevaid aspekte, sealhulgas ka meditsiinilisi ja majanduslikke mõjusid.

Ravimikomisjoni kuulub kokku 8 liiget Eesti Arstide Liidust, Eesti Perearstide Seltsist, Eesti Puuetega Inimeste Kojast, Eesti Patsientide Liidust, Ravimiametist, Eesti Haigekassast, Tartu Ülikooli Peremeditsiini ja Rahvatervishoiu Liidust ja Sotsiaalministeeriumist. Nõuandvad koosolekud toimuvad umbes kahekuuliste intervallidega, mille tulemusel antakse ravimile hinnang.

Kui Ravimikomisjon on andnud ravimi hüvitamisele positiivse hinnangu ning läbirääkimised hinna osas edukalt lõppenud, liigub otsustus edasi haigekassa juhatusele ja nõukogule, kes annab hüvitamisele viimase kinnituse.

Positiivse otsuse korral kantakse ravim soodusravimite nimekirja, mis on kättesaadav kõigile. Nimekirjas olevate ravimite loetelu uuendatakse kord kvartalis ehk neli korda aastas, haiglaravimite puhul kord aastas.

Haiglaravimid on erand

Haiglas kasutatavate ravimite hüvitamist taotlevad erandina mitte ravimite tootjad, vaid arstide erialaorganisatsioonid, tervishoiuteenuste osutajate ühendused ja erialaühendused. Taotluse esitamine on arstidele aja- ja energiamahukas ning pikendab ravimite patsientideni jõudmise protsessi.

Eesti Ravimitootjate Liit on teinud korduvalt ettepaneku, et lisaks erialaorganisatsioonidele võiks taotlusi esitada ka tootjad ise. Samuti on sotsiaalministeeriumil õigus teha haigekassale ettepanek asuda läbirääkimistesse asjast huvitatud tervishoiuteenuste osutajate ühendustega või erialaühendustega, algatamaks tervishoiuteenuste loetelu muutmise, kui see on vajalik riigi tervishoiupoliitika elluviimiseks.

Sarnaselt jõudis käesoleval kuul haigekassa poolt rahastatavate ravimite hulka ka koroonaviiruse raviks kasutatav remdesivir.

Kriteeriumid varieeruvad

Mida aga siis ravimite hüvitamise hindamisel arvesse võetakse — missuguste kriteeriumide täitmisel saab ravim rahastatud ja millisel juhul ei saa? Haigekassa ravimite ja meditsiiniseadmete osakonna juhi Erki Laidmäe sõnul pole paigas täpseid kriteeriumeid, sest nii nagu meditsiinis laiemalt, ei saa ka ravimitele läheneda mustvalgel skaalal. Küll aga on paika pandud teatud hulk aspekte, mida otsustamisel vaetakse.

“Õiglase hinna leidmiseks võetakse arvesse nii elukvaliteeti kui ka elu pikendavat mõju, aga ka katmata ravivajadust ja alternatiivide olemasolu,” rääkis Laidmäe. Tema sõnul kehtib ravimite ostmisel tuhandete aastate pikkune turuloogika.

Läbirääkimiste etapp on üks võtmetähtsusega etappe ravimi kättesaadavaks tegemise juures. “Alguses pakutakse toodet kallimalt ja mõistliku hinna saamiseks tuleb tingida. Läbirääkimistel saavutab riik keskeltläbi kolmandiku võrra soodsama hinna,” kirjeldas ta. 

Tuhat päeva

Ravimi kättesaadavust kohe pärast Euroopa Liidus müügiloa saamist piiravad erinevad asjaolud, näiteks kulub ainuüksi 300 päeva selleks, et haigekassa alustaks uue ravimi kompensatsiooni taotluse menetlemist. Seda põhjustab eeskätt asjaolu, et tootja ei saa nt haiglaravimite puhul ise taotlust esitada ning ka menetlemine ei alga kohe, vaid lähtub üleüldisest ajakavast.

Aega võtavad erinevate komisjonide arutelud, mis on ajaliselt (ajakavas, protseduurireeglites) hästi paika pandud ja mille käigus jõutakse ohutuse, tõhususe ja vajaduse hinnanguteni. Määramata aja võivad võtta hinnaläbirääkimised, mille põhjusteks on kindlasti puuduvad täpsed ja üheselt mõistetavad kriteeriumid, erinevad arusaamad väärtusest, mida uued ravimid loovad, nagu ka katmata vajadus, millel samuti ei ole ühest definitsiooni.

Seetõttu on palju tõstatatud küsimust, kas ravimeid, sealjuures just haiglas kasutatavaid uudseid ravimeid ja harvikhaiguste ravimeid, mille vajadus on tihti väga kiireloomuline, poleks võimalik teha kättesaadavamaks kiiremini.

Küsimuse relevantsust kinnitab omakorda igal aastal ilmuv “Patients W.A.I.T.” analüüs, mille põhjal võtab Eestis näiteks vähi- ja harvikhaiguste ravimite riiklikult kompenseeritavaks muutmine aega keskmiselt 1000 päeva, mis asetab meid Euroopa Liidus madalaimale tasemele. 

Haiglas kasutatavate ravimite käsitlemine tervishoiuteenustena muudab nende jõudmise patsientideni aeglasemaks, sest tervishoiuteenuste loetelu muutmisettepanekute menetlemine kestab terve aasta. Samuti hõlmab otsustamisprotsess mitut komisjoni ja otsustustasandit. Tervishoiuteenuste loetelu muutmisettepanekuid saab esitada küll jooksvalt, aga menetluse algus ja lõpp on fikseeritud väga kindlalt paika pandud ajakavaga. 

Mis aga võiks seda protsessi kiirendada? Üheks võimaluseks oleks tootjate sisulisem kaasamine haiglaravimite rahastamisse, mis omakorda kiirendaks kindlasti ka hinnaläbirääkimisi, millele tänases protsessis õiget kohta nagu polegi, kuid mida tuuakse tihti välja peamise uute ravimite aeglase patsientideni jõudmise põhjusena.

Ravimid on odavaim viis

Paraku esineb endiselt ka haigusi, mille ravimid pole soodusravimite nimekirjadesse jõudnud. Üheks suureks põhjuseks on haigekassale eraldatud piiratud raha hulk, millega pole kahjuks võimalik kõiki maailmas levivaid haigusi ravida ja ravimiseks vaja minevaid ravimeid hüvitada.

Kui aga võrrelda ravimeid teiste raviviiside või protseduuridega, kuuluvad ravimid odavaimate mooduste sekka, mille tarvitamine aitab ratsionaalselt kasutada tervishoiusüsteemi ja -teenuste niigi piiratud ressursse.

Et ravimite manustamisel saadud tulemusi on lihtne mõõta, võiks riigi rahakoti kergendamiseks alternatiivse rahastamisskeemina kaaluda ravimite tulemuspõhist rahastamist, mis tähendaks lihtsamalt öeldes, et kui ravim toimib, saab selle eest tasu ka selle tootja, ent kui tulemusi pole, siis mitte. 

Selle jaoks on eelkõige vaja korrektseid andmeid ja nende analüüsi, aga ka usaldust ja läbipaistvust. Ehkki süsteemi loomine vajab aega ja ressurssi, säästaks see kokkuvõttes kõikide osapoolte, sealhulgas arstide aega.

Samuti on kogu meditsiinivaldkond muutumas aina patsiendikesksemaks, seades fookuse inimesele ja tema vajadustele. Mida teadlikumaks inimene oma seisundist muutub, seda enam on ta huvitatud selle hoidmisest ja parendamisest ning tunneb sealhulgas huvi võimalike raviviisialternatiivide, ravimite, nende toimete ja kõrvaltoimete vastu. Just teadlikkuse läbi saab suuremat väärtust luua ka meie tervishoiusüsteem.

Palju seisab ees

Möödunud aastal kasutati Eestis haigekassa rahalist tuge 250 miljoni euro eest. Selle eest kompenseeriti tuhandete erinevate haiguste ravimeid, mida vajas ühtekokku üle 800 000 inimese. Sealjuures jõuab igal aastal soodusnimekirja mitmeid uusi ravimeid, kuid tõsi on ka, et mõned neist osade patsientide jaoks hilinemisega.

Selge on, et haigekassal ei jätku tänase rahastusmudeli ja hindamisskeemiga piisavalt vahendeid kõikide moodsate ravimite kompenseerimiseks ning paljudel juhtudel saab takistuseks praegune haigekassa eelarve ülesehitus, kus ravimitele on ette antud kindel summa ning sinna peab ära mahtuma igasugune ravimikulu. Ühtlasi pole teatud haiguste raviks vaja ainult ravimeid, vaid paljudel juhtudel ka erinevaid seadmeid ja protseduure.

Samal ajal muutub aga ravimite arendus üha täpsemaks ja keerulisemaks, järjest leitakse uusi ravivõimalusi, mis on tihti komplekssed või täiesti uudsed.

Lähenemised ja mudelid, mille järgi uute ravimite, diagnostiliste testide ja ka teiste tervishoiteenuste lisaväärtust ja majanduslikku mõju hinnatakse, on jäänud muutumatuks viimase 20–30 aasta jooksul ehk püsivad samad, mis kehtestati haigekassa loomisel. Kas metamorfoosi käigus tervisekassaks võiks ümber vaadata ja kaasajastada ka ravimite rahastamise kriteeriumid?