Tartu Ülikooli Kliinikumi nefroloogia osakonna vanemarst-õppejõud dr Külli Kõlvald ütleb, et neerusiirdamine ehk transplantatsioon on tänapäeval laialt kasutatav meetod lõppstaadiumis kroonilise neerupuudulikkuse raviks. Enamasti tagab see patsiendile teiste ravivõimalustega võrreldes parema elukvaliteedi ja tegelikult võiks siirdamisi teha praegusest rohkemgi.
Dr Kõlvaldi sõnul saab ootelehel olev haige uue neeru enamasti umbes aasta jooksul. Ta rõhutab, et siirdamiseni jõudmine ning siirikuga komplikatsioonideta elamine sõltub paljuski patsiendi enda motivatsioonist ning enesedistsipliinist ja ravisoostumusest.
Mis võib põhjustada kroonilise neeruhaiguse tekkimist?
Kroonilist neerupuudulikkust põhjustavad näiteks suhkurtõbi, kõrgvererõhuhaigus, mitmed autoimmuunsed haigused, neerudesse ja kuseteedesse tekkinud takistustest põhjustatud probleemid (näiteks kaasasündinud muutused kusejuhade kujus või neerukivid), meestel ka eesnäärme suurenemine. Riskiteguriks võivad olla ka korduvad kuseteede põletikud ja mõned pärilikud haigused, nagu näiteks polütsüstiline neeruhaigus. Lisaks nendele haigustele suurendavad neeruhaiguste riski südamehaigused, ülekaalulisus, suitsetamine ja neerudele kahjulike ravimite tarvitamine.
Mis määrab selle, kas konkreetse patsiendi puhul on siirdamine näidustatud? Kui palju oleneb otsuse juures patsiendist endast?
Lõppstaadiumi neerupuudulikkuse korral on neeruasendusravi alustamine ehk regulaarne dialüüs vältimatu ja paralleelselt sellega hakatakse kohe kaaluma ka siirdamise võimalusi. Siirdamine eeldab sobiva organi olemasolu ja muidugi seda, et patsiendil ei ole vastunäidustusi operatsioonile ning immuunsupressiivsele ravile. See tähendab, et siirdamisprotsess algabki patsiendi sobivuse hindamisest.
Kindlaid siirdamise vastunäidustusi on vähe ja enamik vastunäidustusi on suhtelised või ajutised. Enne siirdamise otsustamist kontrollitakse patsiendi südame seisund, kas hambad on terved, et ei ole raskeid kaasuvaid haiguseid, analüüsitakse kasvajamarkereid. Kui vastunäidustusi ei ole, ei esine kasvajalisi haiguseid, kroonilisi infektsioone ja inimene ei ole liiga vana, võetakse patsient transplantatsiooni ootelehele. Tervise üldine hea seisukord tagab siirdamise positiivse tulemuse. Üldiselt võib öelda, et eakamatel kipub olema rohkem probleeme ja osade kaasuvate haiguste korral tuleb kaaluda ka siirdamisjärgselt vajaliku immuunsupressiivse ravi võimalikku mõju (ägenemist või aktiviseerumist) nende haiguste kulule.
Siirdamise eeldus on sobiv veregrupp ning immunoloogiline sobivus doonori ja retsipiendi vahel. Doonororgan on alati patsiendile võõras, mistõttu immuunsüsteem aktiveerub ja püüab seda hävitada ning seetõttu peab patsient reeglipäraselt tarvitama immuunosupressiivseid ravimeid. Neerusiirdamiste üle otsustav konsiilium kaalub kindlasti ka seda, kui palju patsient ise saab teha ja on teinud selleks, et ta saaks siirdatud neeru. See tähendab, et patsiendi enda soov saada siirdatud organ ning sellega täisväärtuslikult edasi elada, on väga tähtis. Olema peab hea koostöövalmidus – näiteks arvestatakse seda, kas inimene on eelnevalt käinud regulaarselt dialüüsis ning missugune on olnud ravisoostumus – kas ta on korrektselt võtnud kõiki endale määratud ravimeid. Pärast siirdamist peab patsient käima alguses mitu korda nädalas läbivaatusel ning arvestades tema eelnevat käitumist saame teha otsuse, kas patsient on selliseks koostööks valmis.
Neeruhaiguse progresseerumise pidurdamiseks on soovitatavad ka kindlad eluviisi muutused, näiteks tervislik toitumine, suitsetamisest loobumine, piisav kehaline aktiivsus, vajadusel vererõhuravi. See tähendab, et haigel tuleb nii enne kui ka pärast siirdamist jälgida arsti soovitusi. See, kui patsient on teinud juba enne siirdamist arstidega koostööd, tagab ravimeeskonnale kindlustunde, et ka transplantatsioonijärgne periood saab olema võimalikult edukas.
Kui kaua umbes võtab uue neeru saamine aega?
See on väga erinev – mõnel juhul läheb aega paar nädalat, aga mõnel juhul ka paar aastat. Tavaliselt aga saab uut neeru vajav patsient esimese elundi aasta jooksul pärast ootelehele jõudmist. Eestis on muidugi ka selliseid haigeid, kes ootavad juba korduvat neerusiirdamist ning järgmist sobivat siirikut tuleb oodata enamasti kauem.
Üldiselt töötab siirdatud neer kenasti umbes 10–15 aastat, kuid on muidugi neid, kellel siirik “töötab” kauem või vähem. Pärast seda tuleb jälle alustada dialüüsiravi ja kaaluda võib-olla uut siirdamist. Mida noorem on patsient, seda suurem on tõenäosus, et ta vajab elu jooksul korduvat transplantatsiooni. Sellise vajaduse tingib see, et kroonilist neeruhaigust tekitav põhihaigus (näiteks diabeet) ei ole enamasti väljaravitav.
Kui kaua on Eestis neerusiirdamisi tehtud?
Esimene neerusiirdamine tehti Eestis juba 1968. aastal. Siis pärines neer surnud doonorilt. Elusdoonorilt pärinev neer siirdati Eestis esmakordselt 1972. aastal. Lastele siirdatakse neerusid meil aga alates 1974. aastast. Siirdamisi tehakse Eestis ainult Tartu Ülikooli Kliinikumis, nüüdseks on neid tehtud juba üle 1100 ning Eestis elab praegu pisut üle 490 töötava neerusiirikuga inimese. Aastas tehakse meil umbes 40–50 neerusiirdamist. Vaid väga väikesed patsiendid viiakse siirdamiseks Helsingisse – viimase kahe aasta jooksul on toimunud kaks sellist siirdamist ja siis olid doonoriteks siirikut vajanud laste vanemad.
Missugused on neerusiirdamise võimalikud tüsistused?
Nii nagu iga operatsioon on alati riskiga, nii on seda ka neerusiirdamine. Enamikul juhtudel hakkab neerusiirik kohe tööle, tekib diurees ning jääkainete vähenemine organismis ja sageli komplikatsioone ei olegi. Kuid siirdamise järel püsib alati teatav oht, et kudede sobimatusest võib tekkida ägeda äratõuke episoode, kus organism ei taha uut organit omaks võtta – seda tuleb ette u 10–20 protsendil esimese aasta jooksul. Võib tekkida ravimite kõrvaltoimeid, südame-veresoonkonna haiguseid nagu düslipideemia, hüpertensioon, isheemiatõbi, samuti bakteriaalseid või -viirusinfektsioone.
Üks levinumaid ja tõsisemaid siirdamisjärgseid infektsioone on tsütomegaloviirus (CMV) ja seda esineb umbes 16–56 protsendil siirikuga patsientidest. CMV võib omandada või see võib aktiveeruda pärast siirdamist ja see võib põhjustada tõsiseid tagajärgi, sealhulgas ka uue elundi hävinemist ning siirdamise ebaõnnestumist. CMV raviks saab küll kasutada olemasolevaid viirusevastaseid ravimeid, kuid nende rakendamine võib kõrvaltoimete või ravimresistentsuse tõttu olla piiratud.
Missugused on põhilised soovitused, mida järgides saab tüsistusi ennetada?
Eelkõige tuleks muidugi silmas pidada üldiseid nakkuste vältimise ehk infektsioonikontrolli nõuded (käte pesemine, isiklik hügieen) ja hoiduda võimalike viirusekandjatega kokku puutumast. Näiteks ei ole soovitatav vahetult pärast siirdamist käia väga rahvarohketes kohtades. Bakteriaalsete infektsioonide korral on soovitatav antibiootikumide profülaktiline kasutamine. Ka tsütomegaloviiruse ennetamiseks kasutatakse teatud juhtudel profülaktilist ravi spetsiaalsete viirusevastaste preparaatidega.
Kindlasti on infektsioonide vältimiseks soovitatav jälgida vaktsineerimisprogrammi, näiteks vaktsineerida gripi, pneumokoki, hepatiitide vastu. Ära ei tohiks unustada ka pereliikmete vaktsineerimist, sest see on haiguse leviku piiramiseks sama oluline kui patsiendi enda kaitsesüstimine.
Äratõukeepisoodide puhul on kindlasti hästi oluline patsiendi korrektne ravimite tarvitamine ja pidev arstlik järelevalve.
Kas eestlaste hulgas on potentsiaalseid elundidoonoreid piisavalt?
Meil on tegelikult elundidoonorlusega küllaltki hästi, kuid muidugi võiks doonoreid rohkem olla. Näeme arstidena ikkagi ka selliseid potentsiaalseid doonoreid, kelle puhul nõusolekut elundidoonorluseks ei saada. Kuna Eesti on rahvusvahelise elundisiirdamiskeskuseid liitva organisatsiooni Scandiatransplant liige, on meie potentsiaalsete elundidoonorite valik suurem, kui vaid Eestis elavad inimesed. See tähendab, et teist ja kolmandat neeru vajavad patsiendid saavad suurema tõenäosusega õige organi näiteks Skandinaaviamaadest. Õnneks aga antakse meilgi üha enam nõusolekuid elundite loovutamiseks näiteks pärast võimalikku õnnetusjuhtumit.
Elundidoonorluse kõige suurem takistus on teadmatus ja ekslikud eelarvamused. Sageli arvatakse ekslikult, et kui oma elundeid loovutada ei soovita, siis vastavat tahteavaldust täitma ei pea. Tegelikult aga peaksid just need, kes elundeid loovutada ei taha, oma soovi selgelt väljendama ja tahteavalduse täitma. Eestis nimelt kehtib juriidiliselt selline süsteem, et kui inimene ei ole oma eluajal selgelt oma tahet väljendanud ning öelnud, et ta on surmajärgse elundiloovutamise vastu, siis käsitletakse teda võimaliku elundidoonorina. Probleem on aga selles, et kuidas inimese elupuhune tahe pärast tema surma meedikuteni jõuaks. Sellekohase elektroonse tahteavalduse on Terviseportaalis allkirjastanud ainult umbes 4 protsenti Eesti täiskasvanud elanikest. Kui tahteavaldust vormistatud ei ole, püütakse isiku soov välja selgitada lähedasi küsitledes, aga lähedased ei pruugi surnud inimese tegelikku tahet kahjuks teada ja võivad väljendada hoopis enda arvamust.
Meil kodudes või üldse perekonna- ja tuttavate ringis kahjuks pigem välditakse sellist teemat ning surmast väga ei räägita. Arstidele on võimaliku elundidoonori sugulastelt nõusoleku küsimine elundite annetamiseks tegelikult hästi raske – aega selleks on vähe ja lein ei lase lähedastelgi ehk selgelt mõelda, lisaks on lähedastel mõnikord asjatu hirm, et hiljem ei saa teha avatud kirstuga matust. Seega oleks hea sellistest soovidest oma lähedastega kindlasti kõnelda. Sellisesse olukorda sattunult võivad leinajad püüda mõelda niipidi, et kui elundid loovutatakse, elab kallis inimene teiste kehas edasi.
Kas Eestis tuleb ette ka elusdoonorlust?
Neerud on paarisorgan ja kõigiti täisväärtuslikku elu saab elada ka ühe terve neeruga. Uuringud on näidanud, et ühe neeru loovutamine ei lühenda doonori eluiga ega suurenda neerupuudulikkuse või ealisi riske võrreldes üldpopulatsiooniga. Eestis on elussiirdamine lubatud nii lähisugulaste kui ka emotsionaalselt seotud isikute vahel. Elusdoonorluse eelduseks on doonori sundimatu vaba otsus, hea üldine tervis ja kroonilise neeruhaiguse puudumine. Otsus ei tohiks tulla hetkeemotsiooni ajel.
Aastas tehakse meil kuskil 3–4 elusdoonoriga siirdamist, aga neid võiks ehk olla rohkemgi. Siin on mure selles, et sageli ei julge haiged, kes vajaksid neerusiirdamist, seda ka sugulaste ringis rääkida. Teisest küljest ei tule sugulased ka ise selle peale, et lähedane seda võib vajada.
Lähisugulase neeru puhul on hiljem ka immunosupressiivsete ravimite annused tihti väiksemad ja neer töötab pikemat aega.
Viimastel aastatel on meil elusdoonorite osakaal veidi kasvanud, kuid jääb siiski alla 10 protsendi doonorite üldarvust, mis on tunduvalt väiksem kui näiteks mujal Euroopa riikides ja Ameerikas.
C-ANPROM/EE/LIV/0002
Märts 2024
