Inimkesksuse, valikuvabadusega meditsiini/tervishoiukorralduse poole püüdlemine eeldab inimestelt suurema vastutuse võtmist oma tervise suhtes. Inimeste suurem kaasatus tervist puutuvates küsimustes ja roll otsuste tegemisel on suurenev trend ka väärtuspõhise tervishoiu kontekstis.
Samas sisaldab see ootus palju vasturääkivusi ja tekitab vastasseise. Eriti kõnekalt tuleb otsustusvabadus esile, kui jutuks on ennetav meditsiin — vaktsineerimine, sõeluuringud —, aga ka alternatiivmeditsiin.
Vastuste leidmisel on abi teadmisest, missugused ajendid on inimestel vaktsiinidest või sõeluuringutest keeldumisel ning mida nad tunnevad, kuidas otsuseni jõuavad.
Kadi Lubi, Tallinna Tervishoiu Kõrgkooli dotsent ja Taltechi õppejõud, kes nende teemadega on lähemalt tegelenud, vastas Targa Patsiendi blogi jaoks Chris Ellermaa küsimustele.
Uurimus Eesti ja Läti naiste seas tõi välja, et põhjused, mis mõjutavad sõeluuringul osalemise otsust, on harjumuslikud, praktilised ja emotsionaalsed. Palun selgitage lähemalt, mida see tähendab.
Me rääkisime selle uuringu kontekstis rinnavähi sõeluuringutest, mille osalusprotsent Eestis on 60% ligi — ei ole nii suur, kui tahaks. Soovituslik piir oleks 70–75% sihtgrupist. Niisiis on meil teatud hulk naisi, kes ei osale sõeluuringus, kuigi neid sinna kutsutakse. Me küsisime: miks? Vastus ei ole ühene, vaid koosneb komplekssetest põhjustest.
Põhjused on näiteks emotsionaalsed: hirm protseduuri või tulemuse — haiguse ees. Teiseks võivad olla praktilised põhjused: ebamugav on sõeluuringule minna, peab töölt ära küsima, helistama kellelegi vmt. Neid põhjuseid on varasemalt uuritud ja välja toodud: oleme andnud inimestele võimaluse aasta jooksul käia. Ja siis on see kolmas, harjumuslik pool, millele me ei ole seni eriti mõelnud. Missugused on eestlaste tervisega seotud harjumused. Näiteks kuidas me arstidega suhtleme.
Oma uurimuses lähtusime sotsiaalsete praktikate teooriast, mis ütleb, et viisid, kuidas asju teeme, on kompleks tavalistest asjadest, mis on omavahel läbi põimunud. Vastus on, et me teeme asju ühtemoodi, samal viisil, rutiinselt, lausa alateadvuslikult, ja me ei mõtesta läbi, miks me midagi nii- või naamoodi teeme. Põhjused on kujunenud pika aja jooksul. Kõigi nende kolme — emotsionaalsete, praktiliste ja harjumuslike põhjuste kombinatsioonis tekibki inimesel strateegia, kuidas iseendale põhjendada sõeluuringus mitteosalemist.
Harjumuslikke põhjuseid on ka keeruline ühe nipsuga muuta. Näiteks, kui räägime sõeluuringutes osalemisest, siis peaksime minema tagasi aega, kui inimene oli laps, ja uurima, kuidas kodus räägiti arstil käimisest, millistel juhtudel üldse pöörduti arsti juurde jmt. Jõuame vastuseni, et arsti juurde pöörduti ikka viimases hädas: siis, kui miski muu enam ei aidanud.
Või näiteks uudiste taustafoon nii praegu Covid-19 seotult kui ka tegelikult enne seda: meedia kaudu jõuab pidevalt inimesteni sõnumeid, et süsteem on ülekoormatud, arste pole, minge EMOsse ainult sellisel juhul, kui on viimane häda. Nii kujunebki mitteteadlikult arusaam, et “mida ma sinna ronin”.
Tekivad uued põhjendused ja tähendused: näiteks, et ma tunnen end hoopis vastutustundlikult, kui ma ei lähe arsti juurde, sest mul täna ei valuta või et ma ei taha süsteemi koormata, mis on niigi viimase piirini viidud. Ma olen see tubli ja tugev eestlane, kannatan ära. Selliste otsusteni jõuavad inimesed pika aja, eri kogemuste ja taustafooni tõttu: selles on nii lapsepõlv, keskkond, teadmised kui kogemused kokku.
Ühes varasemas artiklis olete väitnud, et sildistamine ja üleskutsed “tule ja tee midagi” ei aita, kui tegelike põhjustega midagi ette ei võeta. Kuidas muuta inimeste mõtlemist ja käitumist, kuidas saada rohkem inimesi osalema sõeluuringus?
Ma arvan, et neid asju saab muuta, aga mitte ühe kampaania või isegi mitte igal aastal ühe kampaaniaga. Küsimus on muu hulgas ka selles, mida me inimestele ütleme. Me ei peaks ütlema lihtsustatult, et “mine sõeluuringule, sest see on õige”. Võiksime võtta hoopis aja maha, astuda kaks sammu tagasi ning mõtestada, mis on ennetav tervishoid. Jah, see aeglustab protsessi, aga pikas plaanis võib tuua kasu.
Näiteks peaksime küsima, mis on ennetamise mõte: mis see on ja miks seda vaja on — laiem kontseptsioon, mis võiks olla riiklik strateegia. Mitte teha üksikuid kampaaniaid, mis “ennetavad” või “panustavad”, vaid võiksime hakata mõtestama näiteks, kuidas õpetame lastele terviseõpetust, mida see isiklik vastutus tähendab, millised tervisekäitumise viisid on normaalsed.
Võtame näiteks HPV-vaktsiini: me ei tea, mida näiteks meie tütardele koolis selle kohta räägitakse, kas terviseõpetuse õpetaja pooldab seda, kas vanemad on kaasatud, st räägitakse neile HPV-vaktsiini laiemast olulisusest või küsitakse ainult luba lapse vaktsineerimiseks? Oluline on niisiis see, kuidas me ühiskonnana aru saame, miks me ennetamist teeme. Inimesed peaksid aru saama, mida ennetav tegevus neile isiklikult tähendab, mis väärtust loob. Kui öeldakse inimesele “vähk”, siis tekib tõrge. Küsimus on niisiis, kuidas ennetava tervishoiu mõtet üldse inimesteni tuua.
Võibki nii olla, et peame leppima sellega, et me ei saavuta praegu 70% rinnavähi sõeluuringus osalemist. Mitte et me ei peaks tööd edasi tegema vanemaealistega, kes on rinnavähi sõeluuringu sihtgrupp, aga ehk ma peaksime tegelema hoopis rohkem noorte naistega, rääkima nendega. Rääkima peab ennetustegevustest kui võimalustest, mis aitavad tervist säilitada. Rääkima korraga nii vaktsineerimisest kui sõeluuringutest, aga ka regulaarsest tervisekontrollist laiemalt.
Mujal maailmas on uuringutes näidatud, et sõeluuringutes osalemise puhul toimib kumulatiivne efekt: need, kes käivad regulaarselt arsti juures kontrollis, osalevad suurema tõenäosusega ka sõeluuringus. Niisiis, minu hinnangul tuleks emakakaelavähi ennetamises edu saavutamiseks tegeleda korraga nii vaktsineerimise kui sõeluuringutega. Kampaaniatega peaksime selgitama ja põhjendama, miks on oluline ennetav meditsiin: miks on oluline, et naine terve oleks või et miks on oluline avastada haigus varases staadiumis. Ja seda mitte ainult kliinilises kontekstis, vaid laiemalt. Igale naisele on oluline tema tervis elu kui terviku elamiseks ja see sisaldab nii sotsiaalseid, emotsionaalseid kui veel mitmeid muid aspekte.
Kuidas suhtud riiklikesse strateegiatesse: meil on rahvastiku tervise arengukava, vähitõrjeplaan, Eesti 2035, veel eri dokumente, mis kõik sisaldavad tervishoiualaseid eesmärke. Kas nendes peaks ennetus kuidagi erilist tähelepanu saama?
Strateegiaid tehakse, et teemasid läbi mõtestada. Kui läheme rakenduskavade tasemele, siis muutuvad asjad fragmenteeritumaks ja jupitatumaks. Toon ühe provotseeriva võrdluse: miks inimesed on valmis proovima alternatiivmeditsiini — mida teeb alternatiivmeditsiin “õigesti”? See räägib inimesest kui tervikust, tal on nn holistiline käsitlus. Kui inimesel on küsimus või probleem, millele tõenduspõhine meditsiin vastust ei oska anda, siis ta läheb ja proovibki teisi, teist arvamust leida. Kui tõenduspõhist meditsiini esindav arst ütleb mõnele raskele küsimusele vastuseks: ma pole kindel, sel meetodil pole tõestust. Siis siin ongi võti: holistiline vaade näeb patsiendis inimest ja oskab anda terviklikult üles ehitatud vastuse.
See peaks olema ka ennetuse mõte. Täna oled sa süsteemi jaoks “rind” või “emakakael”, aga tegelikult oled terviklik inimene kõigi oma füüsilise keha osadega, aga lisaks ka rõõmude, murede ootuste ja hirmudega. Ennetavas meditsiinis peame nägema terviklikku inimest ja olema toeks keha ja vaimu tasakaalu säilitamisel ning ka emotsionaalse ja sotsiaalse poolega hakkamasaamisel.
Ma ei väida, et see on töö, mida arstid peaks tegema, aga see on koht, kus peaks ennetuse paremini läbi mõtestama — selgitama ja paremini nõustama inimesi. Näiteks kui lapsevanemalt küsitakse nõusolekut 12-aastasele tüdrukule emakakaelavähi vaktsiini tegemiseks, siis tuleb praegu vanemale koju väike teade lakoonilise infoga. Aga vanemal ei ole olnud aega uurida ja ta paneb igaks juhuks ei, sest ta ei tea ju täpselt, mis ja miks õige on.
Infot ei pea ka külluslikult olema, aga info peab saaja jaoks midagi tähendama. Ehk oleks mõistlik tunnis seda terve klassiga arutada, kutsuda kokku lapsevanemate koosolek, luua foorumid vmt. Vanemal peaks olema aega sellega harjuda, selle üle mõelda ja seedida. Inimesed ei ole vaktsiinivastased, ka HPV-vaktsiini vastased. Aga kui ainuke info, mis emotsionaalselt kätte jõuab, on hirmulood, siis tulebki vastuseks igaks juhuks “ei”. Infot peaks vanematele hakkama andma juba, kui laps on näiteks 11, et tal oleks aega harjuda, mõelda ja uurida. Õiges hulgas info jagamise aja ja koha leidmine on keeruline, sest inimeste vajadused on erinevad. Seetõttu on oluline, et teave oleks kergesti leitav, arusaadav ja sisukas.
Kuidas siis anda edasi olulist infot ning mis on see võluvits, millega inimesi mõjutada ja panna tegema n-ö õigeid otsuseid?
Ütlen kohe alustuseks, et võluvitsa ei ole olemas. Arvan, et teadlikkus ei pruugi olla peamine põhjus, miks midagi tehakse või ei tehta ja seetõttu võib pelgalt teadlikkuse tõstmisest väheks jääda. Muidugi uute asjade, näiteks COVID-19 vaktsiini puhul, kui probleem ongi madal teadlikkus, peab teadlikkusega tegelema. Sõeluuringutes osalemiseks ei ole aga madal teadlikkus ainuke faktor.
Oluline on leida sõnum, millel on inimese jaoks isiklik tähendus. Ja muidugi lugusid tuleb jutustada. Mitte kampaaniad stiilis “sa saad vähi”, vaid selgitada, et vähki ennetades võidad sina ja su pere, võidad aega elada oma elu ja kogeda võimalikult palju. Süütunne ei pane inimesi liikuma, rõhutada ei tasu seda, mida kaotad, vaid pigem seda, mida on võita.
Millega kampaaniad sageli läbi kukuvad, on see, et keskendutakse liialt kliinilisele, haigusest lähtuvale. Aga inimestele on oluline pigem see, mida haigestumine tähendab sotsiaalselt: kas saan tööl käia ja mida see tähendab psühholoogiliselt. Kliinilise kõrval on väga palju muid asjaolusid, mis jääb kampaaniates puudu.
Ma tahaks näha mitte kampaaniat “tule rinnavähi sõeluuringule”, vaid, et “sa teed heateo tervele oma kehale” või “sa saad aastaid juurde aktiivse elu elamiseks”. Ja laiemas mõttes on ennetava meditsiini roll muuta üldisemaid põhimõtteid ja arusaamu, kuidas me näeme inimest, tervet inimest!
