Uudis

Riigikontroll: haigekassa ei suuda tuvastada raviraha väärkasutust. Petjad on trahvimata jäänud

Pilt on illustratiivne.Foto: Shutterstock

Riigikontroll leidis oma värskes auditis, et haigekassa ei suuda oma kontrollitegevusega süsteemselt ennetada ega tuvastada ravikindlustusraha väärkasutusi.

Lisaks ilmnes, et haigekassa on jätnud mitmel puhul pettustega vahele jäänud tervishoiuteenuste osutajad trahvimata. 

Riigikontroll on seisukohal, et pettuse korral tuleb haigekassal suurema trahvi määramise või lepingu lõpetamisega anda tervishoiuteenuse osutajatele selge sõnum, et selline käitumine ei ole vastuvõetav.

Tegelikult on pettuste tuvastamisel rakendatud leppetrahve vaid üksikutel kordadel ja need olid suhteliselt väikesed. Kaks suurimat leppetrahvi olid kumbki 5000 eurot, mis moodustasid 0,22% ja 0,0076% trahvitud teenuseosutajate käibest.

Põhjendatakse paindliku lähenemisega

Väärkasutuste, sealhulgas pettuste leidmisel ei ole haigekassa kiirustanud asutusi karistama, vaid piirdunud valede raviarvete eest raha tagasi küsimisega. Haigekassa sõnul on keeruline pettusi vigadest eristada ning kiired ja suured leppetrahvid seavad ohtu teenuse jätkumise ja kättesaadavuse, eriti olukorras, kus turuosalisi on vähe.

“Haigekassa enda sõnul kasutavad nad paindlikku lähenemist ja trahvivad partnereid äärmisel vajadusel. Paraku on meil varasemast praktikast teada juhtum, kus kolmekordne rikkumine ei tähendanud äärmise vajaduse saabumist,” märkis riigikontrolör Janar Holm.

Ta tõi näiteks, et haigekassa isegi suurendas järgneva hanke järel tervishoiuteenuse mahtu korduvrikkujaga. Varem on haigekassa osutanud, et trahvimine või lepingu lõpetamine võib teatud olukordades tähendada seda, et patsiendid ei saa enam üldse ravi.

Holm tunnustas haigekassat selle eest, et viimase aasta-pooleteise jooksul on võetud rikkumistele reageerimisel otsustavam lähenemine. “Ma mõistan, et haigekassa on samuti omamoodi kahvlis, kui rangemate karistuste rakendamine võib näiteks mingis piirkonnas mingi tervishoiuteenuse osutamise lõpetada ja pole kedagi, kes tahaks selle üle võtta,” nentis Holm.

Ta tõdes, et inimlikud eksimused on mõistetavad, aga samas ei saa kuidagi muutuda oludest tulenevalt aktsepteeritavaks teadlik petmine.“

Kontrollima peaks palju rohkem

Riigikontroll leiab, et raviarvete põhjalikuma ehk sihtvalikuga kontrollide arv peaks olema senisest oluliselt suurem. Kõik haigekassale esitatud raviteenuste arved läbivad automaatkontrolli, mis võimaldab ennetada lihtsamaid vigu ja pettusi.

Audit näitas aga, et põhjalikuma kontrolli – raviarve ja ravidokumentide, näiteks arsti koostatud haigusloo kokkuvõte võrdluse, mida nimetatakse sihtvalikuks, läbib aga ainult väike osa raviarveid.

Põhjalikult ehk sihtvalikuga kontrolliti 2019. aastal vaid 0,04% raviarvetest ehk vähem kui 4000 arvet aastas, samas kui kokku oli raviarveid tol aastal 10,7 miljonit. Riigikontroll leiab, et nii väikese arvu sihtvalikuga kontrollitavate arvete puhul jäävad olulised väärkasutused avastamata.

Veel on riigikontrolli hinnangul vaja luua patsientidele mugavamad võimalused hinnata raviarve õigsust. Mitmeid pettusi saab haigekassa tuvastada ainult patsientide kaasabil – näiteks olukorrad, kus arvele kirjutatakse kallim teenus, kui tegelikult osutati, või pole patsient teenust saanudki. Juhul kui raviarvel ja ravidokumendil on kirjas sama info, puuduvad haigekassal muud võimalused raviarve õigsust kontrollida.

Alates 2016. aastast on patsientidel olnud võimalik patsiendiportaalis tutvuda raviarvetega, millel on näha nii osutatud teenused kui ka nendeks kulunud raha. Seni on raviarveid vaadanud küllaltki vähesed inimesed: 2019. aasta I poolaastal keskmiselt ligikaudu 8900 inimest kuus, mis moodustab 1,9% samal perioodil tervishoiuteenuseid saanutest.

Raviarvetega tutvumise hõlbustamiseks tuleks haigekassal käivitada rakendus, mille kohaselt teavitatakse isikut teatud regulaarsusega (nt SMSi või e-kirja teel), kui tema visiidi raviarve on kättesaadav patsiendiportaalis. Seejuures peaks võimalikult lihtne olema samas portaalis anda haigekassale tagasisidet.

Infovahetus on kehvaks jäänud

Riigikontroll hinnangul oli auditeeritud perioodil haigekassa, Terviseameti ja Ravimiameti omavaheline infovahetus kehv. Kontrollide tõhusamaks planeerimiseks teenuseosutajate üle peaksid asutused tähelepanekuid ja järelevalve tulemusi süsteemselt üksteistega jagama, kuid praegu seda ei tehta.

Riigikontroll soovitab haigekassal kasutusele võtta infotehnoloogilise töölaua ehk lahenduse, kus kõigi asutuste kontrollitulemused koonduksid ühte vaatesse. Lisaks peaks haigekassa automaatsete kontrollide ülesehitamisel kasutama ka haigekassaväliste registrite andmeid.

Näiteks ei kontrollita praegu automaatselt tervishoiuteenuse osutaja tegevusloa kehtivust, sest seda registrit peab terviseamet. Seetõttu võib tekkida olukord, kus haigekassa tasub tegevusloata teenuseosutaja esitatud raviarvete eest, kuna pole kursis, et tegevusluba puudub. Riigikontroll tuvastas auditis ka sellise juhtumi.

Riigikontroll leidis, et haigekassa alustas pettuseriskide selgitamist alles pärast suuremate pettuste ilmsiks tulemist 2017. aastal. See algas pärast pettusekahtlusega juhtumite esiletoomist meedias. Samas on näha selget edasiminekut. Kui esialgu lisati pettuseriskid riskijuhtimise dokumentidesse üldsõnaliselt, siis alates 2019. aasta lõpust on pettuseriskid liigitatud tegevuste ja vastutajate kaupa.

Eesti Haigekassa tasus 2019. aastal 10,7 miljoni raviarve eest 991 miljonit eurot. Sellele lisandusid ravimite ja meditsiiniseadmete kulud kokku ca 177 miljoni euro ulatuses.

Kontrollitegevuse tulemusel on 2019. aastal teenuse osutajate käest tagasi küsitud kokku üle 400 000 euro.

Märksõnad: , ,
Oled sa DigiPRO või Geenius? Vali sobiv tellimus siit.

Üleskutse

Aita meil podcaste teha ja saa kingituseks Geeniuse kraami

Toetan Autotundi Toetan Restarti Kuulan saateid

Populaarsed lood mujal Geeniuses

Ära jää ilma päeva põnevamatest lugudest

Telli Geeniuse uudiskiri

Saadame sulle igal argipäeval ülevaate olulisematest Geeniuse teemadest.