Ta nentis, et paljude tagasinõuete puhul on tegu raviasutuse tahtmatu eksimusega. Aastas esitatakse ligi kümme miljonit raviarvet ja ikka tuleb ette, et kogemata tehakse arvel kodeerimisvigu või lisatakse arvele vale teenus. “Ent avastame ka sihipäraseid ja süsteemseid pettusi. Selline tegevus on ebaseaduslik ja toob kaasa tagajärjed, nagu näiteks leppetrahv, lepingu lõpetamine ja ka politseisse pöördumine,“ märkis Kont.

Tuleb ette ka seda, et arstid  on valesti või alusetult välja kirjutanud soodusretsepte ja töövõimetuslehti. Möödunud aastal läbiviidud kontrollide tulemusel nõudis tervisekassa lepingupartneritelt põhjendamatult väljastatud töövõimetuslehtede eest tagasi 81 000 eurot. Ka apteekidele võib tervisekassa esitada tagasinõudeid juhul, kui müüdud on näiteks vale soodustusega retseptiravimeid või meditsiiniseadmeid jmt.

„Sellised tagasinõuded on üsna marginaalsed võrreldes sadade miljonitega, mida tervisekassa inimestele osutatud tervisehoiuteenuste eest oma partneritele igal aastal välja maksab,“ nentis Kont.

Raviarved läbivad esmalt tehnilise automaatkontrolli

Raviarved, haiguslehed ja retseptid läbivad tervisekassas tehnilise automaatkontrolli, mis võimaldab ennetada ja tuvastada eelkõige lihtsamaid vigu, nagu näiteks vigane raviarve, vale teenuse kood või liiga suur teenuse koodide arv, vale töövõimetulehe liik või väljakirjutatud retseptide arv ja muud taolised eksimused.

Vigased raviarved lükatakse tagasi ning vastuvõetud arved liiguvad töölauale, kus neid saab jooksvalt monitoorida teemade kaupa. Samuti läbivad osad arved sisulise kontrolli standardpäringu või sihtvaliku raames. 

“Teeme pidevalt raviarvete andmebaasi (standard)päringuid ja andmeanalüüse, et hinnata raviarvetel esitatud andmete õigsust ja põhjendatust ning leida kõrvalekaldeid. Sellise kontrolli käigus vaatame, kas tasutud tervishoiuteenuste arved, hüvitatavad soodusretseptid ja töövõimetuslehed on põhjendatult esitatud,” selgitas Kont.

2022. aastal leiti standardpäringute ligi 8000 raviarvet summas 752 500 eurot, mis olid põhjendamatud, nendest pool on parandatud või tühistatud raviasutuste poolt ja ülejäänud esitatud tagasinõudeks. 

Masinõpe ja digiretsept aitavad probleemkohti tuvastada

Tervishoiuteenuste kvaliteedi toetamiseks tehakse lisaks sihtvalikuid, mille käigus võrreldakse raviarve vastavust patsiendi haigusloole ja vaadatakse, kas raviarvel kajastuvad need teenused, mida patsiendile ravidokumendi alusel osutati  ja kas osutatud raviteenus oli meditsiiniliselt põhjendatud.

Eelmisel aastal kontrolliti sihtvalikute käigus 170 partneri 2600 raviarvet (raviarved, töövõimetuslehed, retseptid). Kontrollitud materjalidest tuvastati vigu, mille põhjalt esitati nõudeid 92 raviasutusele enam kui 110 000 euro eest. 

Tervisekassa on kasutusele võtnud ka masinõppe, et tuvastada raviarvetel võimalike erisusi. „Erisuste tuvastamisel kasutatakse prognoosivaid mudeleid, mis võimaldavad ettevaatavalt tuvastada, milline raviarve võib olla vormilt või sisult vale ja toob esile need teenused või teenuseosutajad, kellele enam tähelepanu pöörata. See on oluline tööriist kontrollitegevuse tõhustamiseks,“ ütles Kont.

Retseptide kontrollimiseks teeb digiretsept süsteemseid ja tõhusaid kontrolle. Tervisekassa ravimite ja meditsiiniseadmete osakonna juhi Erki Laidmäe sõnul suudab digiretsept kontrollida, et retsepti väljastajal ja ravimi müüjal oleksid kehtivad tegevusload. Samuti suudab süsteem tagada, et ravimil oleks patsiendi jaoks soodsaim soodusmäär. Veelgi enam hoiatab digiretsept arsti, kui mõnda ravimit on patsiendile hiljuti ettenähtust rohkem välja kirjutatud.

“See võimaldab peatada pettusi, mille eesmärgiks võib olla ravimite ostmine edasimüümise eesmärgil, saades ühise raviraha toel esmalt ravimi soodsamalt kätte ja hiljem seda edasi müües lisatulu,“ kinnitas Laidmäe. Sealhulgas teeb tervisekassa koostööd ka ravimiameti ja terviseametiga, et tuvastada soodusretseptide kuritarvitamise petuskeeme võimalikult vara.  

Ka patsient saab digiloos raviarveid vaidlustada

Selleks, et tervisekassa saaks ravikindlustusraha kasutamise üle teha üha tõhusamat järelevalvet, saavad inimesed ka ise digiloos oma raviarveid ja retsepte kontrollida ning tervisekassale teada anda, kui nad märkavad midagi kahtlast.

“See on väga oluline muudatus, mis aitab tagada, et meie kõigi ühist raviraha kasutatakse õigesti ja raha kasutust ei kuritarvitata, sest kuigi me oleme aasta aastalt panustanud infosüsteemide arengusse, me paraku ei tea, kas inimene käis arsti juures või mitte ja milliseid uuringuid või ravi talle tehti,“ ütles Kont.

2021. aastal loodi patsiendiportaali digilugu.ee uus võimalus, mille kaudu saab inimene raviarvet digiloo kaudu lisaks kontrollimisele ka vaidlustada. „Vaidlustuse nuppu vajutades ja vaide sisu kirjeldades tuleb tervisekassale teade, et arve on vaidlustatud ning saadud info alusel pöördume raviasutuse poole selgituste küsimiseks. Oleme mitmele olulisele rikkumisele jälile saanud just tänu inimeste esitatud kaebustele ja tagasisidele,“ lausus Kont.

Tervisekassa poole on aastate jooksul pöördutud erinevate tähelepanekute ja kaebustega. Kõige rohkem pöördumisi ja kaebuseid laekub raviarvete, töövõimetuslehtede, meditsiiniseadmete ja soodusretseptide kohta.

“Raviarvete kontrollimisel ja vaidlustamisel on inimesed välja toonud, et nad ei ole raviarve esitanud raviasutuses käinud või arvele märgitud teenust saanud. Samuti on inimesed kinnitanud, et nad tasusid raviarve eest ise ehk arve on esitatud nii inimesele kui ka tervisekassale. Seoses retseptidega on inimesed digiloo kaudu avastanud, et nad ei ole sellist retsepti vajanud või nad ei ole endale välja kirjutatud retsepti ise kasutanud. Antakse tagasisidet ka teenuse kvaliteedi kohta, kui ei olda teenusega või arsti suhtumisega rahul,” tõi Kont näiteid erinevate pöördumiste sisust. 

„Üldiselt laekub meile igal aastal mitusada kaebust või vihjet võimalike rikkumiste kohta. Sellele on hoogu andnud just võimalus vaadata patsiendiportaalis enda ja näiteks oma laste raviarveid,“ lisas Kont.